Modelo de derecho de petición para salud

FORMATO DERECHO DE PETICIÓN EN SALUD

Bogotá D.C, (30 Septiembre de 2020)

Señores: CLINICA CARDIO VASCULAR (escriba el nombre de la entidad de salud a quien dirige la petición de salud)

Asunto: Derecho de Petición solicitando cirugía de corazón abierto: (Escriba aquí el tema de la petición de salud)

Toniny Sanchez, Identificado con cc número 54376912 expedida en el municipio de Madrid Cundinamarca con domiciliado en la calle 26 No. 7-35 de la ciudad de Bogota D.C__, en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes ART. 13 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso administrativo.

Con todo respeto solícito:
Que se programe fecha indicando mes, día y hora para llevar a cabo intervención quirúrgica.
(Detallar claramente los motivos que claramente expresa lo que se desea solicitar que puede ser una cirugía, un examen, una consulta, reclamo)

La petición que realizo está motiva en los siguientes hechos:
1- Que con base en los exámenes de especialista en cardiología se programe fecha para llevar a cabo, cirugía de corazón abierto.
2- Que es preciso programar fecha, lo más pronto posible, ya que es prioritario para tener un buen estado de salud.
3- Que es necesario llevar a cabo esta intervención quirúrgica, por que este problema no da espera.
4- Llevar a cabo otros exámenes que se requieran si es preciso para un buen resultado.

(escribir con claridad y de forma precisa los hechos que justifican la petición)

Anexo los siguientes documentos:
1- Exámenes médicos firmados por especialista médico cardiólogo.
2- Solicito de orden para la respectiva cirugía.

(Anexar los documentos respectivos que motivaron l este derecho de petición)

Notificación: Recibiré respuesta en la siguiente dirección

FIRMA DEL PETICIONARIO

Nombre del peticionario: TONINY SANCHEZ
Cédula: 54376912 De _ Madrid Cundinamarca
Dirección:– calle 26 No. 7-35 Ciudad de Bogota D,,C
Teléfono: 7502117_____________
Correo Electrónico: tonnysanchez@ hotmaill ,com________________

Fuente: derechodepeticion.in

FORMATO DERECHO DE PETICIÓN SOLICITUD DE CIRUGIA

Cali Valle , (25 de Agosto de 2018)

Señores:

CLINICA DE FRACTURAS ( debe escribir el nombre de la clínica a la cual dirige la petición..)

Asunto: Derecho de Petición solicitando cirugía por fractura de tobillo : ( debera escribir el asunto de la petición)

PEDRO CASTAÑO, identificado con cédula número 879605231__ expedida en el municipio de CHIA con domiciliado en la calle 13 No. 67-12 de la ciudad de Cali Valle, en ejercicio del derecho de petición.

Consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia, ART. 13 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso administrativo, y demás disposiciones pertinentes

De manera atenta solícito:
Programar cita indicando fecha para llevar intervención cirugía.
( Claramente se debe expresar lo que se requiere, puede ser una intervención quirúrgica , una consulta, reclamo un examen, etc)

La petición que realizo esta motivda en los siguientes hechos:

1- Sufrí fractura en tobillo derecho y el especialista en fracturas manifestó programar fecha para realizar la respectiva cirugía de tobillo derecho.
2- Que es prioritario programar fecha, para llevar a cabo la citada cirugía.
3- Presento dolor muy fuerte, por tanto es necesario realizar esta cirugía,
4- Favor realizar otras radiografías antes de la cirugía .

(deberá ser muy claro en tratándose de los hechos que justifican la petición)

Anexo los siguientes documentos:
1- Radiografias
2- Examenes de especialista en cirugía
( se debe anexar los documentos respectivos como soporte de la petición)

Notificación : Recibiré respuesta en la siguiente dirección

FIRMA DEL PETICIONARIO
Nombre del peticionario: PEDRO CASTAÑO
Cc: 879605231_ De _ CHIADir: — calle 13 No. 67-12 Ciudad de _ Cali Valle _
Tel: 4236758_____________
Correo Electrónico: pedrocastaño@ hotmaill ,com________________

FORMATO DERECHO DE PETICIÓN PARA MEDICAMENTOS

Manizales (13 de Julio de 2019)

Señores:

EPS COMEVA ( nombre de la EPS a quien dirige la petición..)

Asunto: Derecho de Petición solicitando autorización para reclamar medicamentos: (asunto que solicita mediante esta petición )

Modesto Taborda identificado con cedula de ciudadania N 23750381expedida en el municipio de _Villavicencioa Meta; domiciliado en la calle 62 No. 37-05 de la ciudad de Manizales (Caldas)

En ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y las disposiciones pertinentes ART. 13 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso administrativo.

Con el debido respeto solícito:
Se ordene a quien corresponda expedir la autorización para que me hagan entrega de los medicamentos..
(Detallar claramente los motivos que claramente expresa lo que se desea solicitar que puede ser una autorizacin, una cirugía, un examen, una consulta, reclamo)

Este derecho de petición que realizo esta fundado en los siguientes:
Hechos
1- Hace tres días, estuve en consulta con el medico especialista, el cual me formulo cuatro medicamentos necesarios para mi tratamienteo.(colocaar nombre de los medicamentes).
2- Que me fueron entregados dos medicametos (colocar nombre de los medicamentos entregados). .
3- Que los dos medicamentos (colocar nombre de los meidicamentos), que me faltan por entregar son de control y requieren una autorización especial..
4- Los dos medicamentos (colocar nombre de los medicamentos ), son esenciales para mantener un estado de salud formidable..

(detallar forma precisa los motivos y los hechos que justifican la petición)

Anexos :
1- Formula medica expedida por médico especialista.
2- Fotocolpia de cedula de ciudadanía.
3- Fotocopia del carnet de salud

(Anexar los documentos respectivos como base de esta petición)

Notificacion :Recibire respuesta en:

FIRMA DEL PETICIONARIO

Nombre del peticionario: MODESTO TABORDA
Cédula: 23750381 De _ Villavicencioa Meta
Dirección:— calle 62 No. 37-01 Ciudad de Manizales
Teléfono: 87502117_____________
Correo Electrónico: modestotaborda@ hotmaill ,com________________

Fuente: derechodepeticion.in